En el contexto de la pandemia, los respiradores han sido protagonistas. Mucho se ha hablado de la necesidad de adquirirlos, pero poco de las implicancias de su uso y de los profesionales necesarios para supervisar a los pacientes que los requieren. Arellano, kinesiólogo de la UCI del Hospital Clínico de la U. de Chile, habla a este respecto con Doble Espacio. 

La dotación de ventiladores mecánicos ha sido trascendental en los esfuerzos por fortalecer las redes sanitarias en el contexto de la pandemia de Covid-19: la enfermedad, en muchos casos, se manifiesta a través de una neumonía que compromete la capacidad respiratoria de los contagiados.

En entrevista con Doble Espacio, Daniel Arellano, kinesiólogo y terapeuta ventilatorio de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) del Hospital Clínico de la Universidad de Chile (Hcuch), y presidente del comité científico de la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva (Sochimi), aborda el escenario de las UCI, de los respiradores y las complicaciones que pueden sufrir los pacientes que pasan un largo período de tiempo en ventilación mecánica desde su vereda, en la “primera línea” del área de salud.

Los respiradores o ventiladores mecánicos son máquinas eléctricas usadas para asistir a los pacientes que no pueden respirar por sí mismos. Fue inventado en 1953 por el médico sueco Carl Ergström. Su creación sustituyó los antiguos pulmotores o pulmones de acero, grandes máquinas que cubrían todo el cuerpo del paciente, por la introducción de un tubo directamente a la tráquea, por el cual entra y sale el aire.

En casos graves de falla respiratoria, como ha pasado con los pacientes UCI por Covid, la ventilación utilizada es un proceso invasivo, en el que se debe introducir un tubo a la tráquea, pues las máscaras de oxigenación no son suficientes.  En estos casos, explica Arellano, “muchas veces el paciente va a estar con sedación profunda, y lo más probable es que no sea capaz de mantener, proteger y proveer su vía aérea superior, requiriendo una vía aérea artificial”.

Una de las complicaciones que reconoce el kinesiólogo es la gran cantidad de tiempo que permanecen conectados los pacientes Covid -15 días, en promedio-, cuando un conectado por otras causas dura de 5 a 10. Esto derivando en una escasa renovación de los ventiladores disponibles para casos nuevos, lo que para Arellano puede explicar la rápida saturación de las UCI, incluso con una cifra bajo lo esperado de pacientes que requieren ventilación mecánica.

Asimismo, el terapeuta ventilatorio explica que el proceso de weaning -la disminución de dependencia y desconexión progresiva del paciente desde el respirador para evaluar su capacidad respiratoria en pos de retirar el tubo- ha sido particularmente lento en los casos positivos de Covid-19. Este es otro punto que ha incidido en la extensión de los períodos de uso del ventilador: pese a que pueden desarrollar fallas renales o tromboembolismos, la mayor parte de los pacientes sólo presenta compromiso respiratorio.

Otro factor de incidencia, y que ha afectado a la rápida saturación de las UCI, ha sido la falta de profesionales que monitoreen y cuiden a los internos. Arellano explica que, si bien la intubación de los enfermos no es compleja, estos requieren mucho cuidado: “Tienes que preocuparte de las bombas, las vías. Se necesitan enfermeras, técnicos paramédicos, kinesiólogos, y de eso muchas veces no se habla. Siempre se dice, ‘vamos a traer más ventiladores’ como solución, pero, de partida, la ventilación mecánica no es una solución”.

Con todo, el kinesiólogo admite que pueden llegar a faltar respiradores: “Estamos pensando que podríamos necesitar 3 mil ventiladores, y no vamos a tener. Por eso, vamos a echar mano a todo”. Dentro a de las posibilidades que manejan para suplir las deficiencias, están la reconversión de ventiladores no invasivos, ventiladores pediátricos y el uso de máquinas hechas en Chile.

Según Arellano, actualmente un médico está a cargo de seis camas; una enfermera, de 3, y un kinesiólogo, de 8, aproximadamente. De esta forma, los 2.445 ventiladores invasivos totales, consignados en el último informe de la Sochimi, requerirían alrededor de 408 médicos y 815 enfermeras para cubrir la máxima capacidad actual, sin considerar las rotaciones por jornada.

Dos pacientes, un ventilador

El 29 de mayo, el Ministerio de Salud autorizó el uso de splitters ante una eventual carencia de ventiladores mecánicos. El procedimiento consiste en el uso de un respirador para ventilar a dos pacientes de forma simultánea. Sin embargo, desde la Sochimi han recalcado que este debe ser un último recurso.

Arellano comenta que hay una serie de etapas para evitar el uso de los splitters. La primera, explica, constó de la compra de ventiladores de primera y segunda gama. La segunda, de la reconversión de máquinas de ventilación de pediatría y de las veterinarias. La tercera de estas etapas fue la transformación de las máquinas de anestesia, y la cuarta, el uso de ventiladores no invasivos. Todos estos procesos son de simple reconversión, pues se pueden reajustar los parámetros, o bien aplicar los mecanismos invasivos.

El último paso antes de verse obligados a aplicar la ventilación dual, es el uso de las máquinas hechas en Chile, una serie de “proyectos en camino, donde los prototipos están casi terminados”.

De esta forma, los splitters son el último recurso para salvar vidas. Desde su puesto como presidente en el comité científico de la Sochimi, Arellano dice que a ellos les tocó evaluar la medida: “Hicimos pruebas en laboratorio y, claro, es posible hacerlo, pero es peligroso. Más que peligroso, es poco seguro”. Esto, debido a que no se puede monitorear correctamente a los pacientes.

Sin embargo, el kinesiólogo subraya que la ventilación dual no es sólo una pieza en “Y” que manda aire a cada paciente: “La gracia de este sistema es que, si hay cambios en un paciente, no afecta la ventilación del otro. Eso, obviamente le da mucha más seguridad a lo que estamos haciendo”. Por lo tanto, la viabilidad de este recurso extremo descansa en la experticia del equipo médico que lo esté supervisando: “Entre más inseguro el equipo, más seguro tiene que ser el profesional que está viendo esos equipos”.

Otra medida gubernamental en que se ha visto involucrada la Sochimi es “Un Respiro para Chile”. El proyecto busca evaluar distintos modelos de ventiladores mecánicos creados en el país, para producir masivamente el prototipo que mejor se ajuste a los criterios determinados por el panel de expertos. Igualmente, la medida busca mejorar el sistema de splitters para hacerlos más seguros.

 Desde su puesto en la UCI del Hospital Clínico de la Universidad de Chile, Arellano da su visión de la crisis sanitaria. Hasta ahora, dice, “ha respondido bien el sistema porque, por suerte, hemos tenido peaks en distintas regiones”. Así, los centros regionales recibieron el apoyo de otros, que no estaban saturados. “Por lo tanto, se podían llevar equipos de aquí hacia allá. Actualmente, es Santiago donde está el peak. Se han trasladado pacientes a Concepción. Nosotros tenemos tres ventiladores que son del Hospital de Chillán, por ejemplo”. De este modo, la carga sanitaria, pudo en principio ser repartida entre las regiones. Sin embargo, “el problema mayor es que en Santiago está más de la mitad de Chile”.

Consecuencias de la ventilación mecánica

La intubación invasiva tiene implicancias complejas. Los pacientes requieren de terapia kinesiológica para revertir el atrofiamiento de los músculos. Arellano señala que sólo con el tiempo se sabrá si estas complicaciones derivan en secuelas.

“Hay estudios que demuestran que bastan entre 16 y 68 horas de ventilación mecánica para que el paciente haga una atrofia del diafragma”, explica el kinesiólogo. “Otros, que el grosor de cada fibra muscular disminuye a la mitad en ese mismo tiempo”. Asimismo, los músculos que más rápido se atrofian son aquellos a los que más uso les damos. En este caso, el diafragma, que es el músculo que ayuda al movimiento respiratorio, se contrae y dilata cerca de 16 veces por minuto.

En caso de que el paciente desarrolle algún tipo de infección, la pérdida de masa muscular aumenta, requiriendo así un período de rehabilitación. Sin embargo, al momento de realizar ejercicios musculares después del tratamiento, se presentan problemas derivados del tiempo que los  pacientes han pasado bajo sedación: “El principal problema es que son pacientes que van a estar con sedación profunda. Muchas veces se les dan medicamentos para inhibir la contracción muscular -relajantes neuromusculares-, por lo cual no podemos hacer un trabajo activo hasta que eso se pase”.

 Así, en la UCI del Hospital Clínico de la U. de Chile han apuntado a la electroestimulación como forma de trabajar la musculatura sin necesidad de una participación activa de los intubados: “Demostramos que haciendo electroestimulación, hay menos daño muscular en el paciente y más rápida es la recuperación”, cuenta Arellano. “Por ejemplo, del grupo que recibió electroestimulación, un 80% se fue caminando después de su período en el hospital. En cambio, en el otro grupo, fue solo un 20%”.

En cuanto a las condiciones físicas en que deben estar los pacientes para ser derivados a sus casas, el terapeuta ventilatorio explica que se evalúa caso a caso, priorizando una terapia física focalizada en las funciones que realizan los pacientes en sus tareas habituales. Esto, pensando en cómo se verá afectada su vida cotidiana y en pos de que recuperen su rol en la sociedad lo antes posible.

Sin embargo, Arellano comenta que la carga asistencial no les ha permitido dedicar el tiempo necesario al tratamiento kinesiológico de los pacientes, pues la saturación de las camas los obliga a derivarlos rápidamente. “En una UCI uno tenía distintos tipos de paciente. Ahora, todos los pacientes empiezan a despertar y se cambian a otra unidad. Solo tenemos a los pacientes extremadamente graves en la UCI”.

Desde su vereda, el kinesiólogo expresa que ha sido un momento duro, pero siente que de alguna forma están preparados para enfrentarlo: “Decíamos que nos preparamos toda la vida para cosas así. No nos pudimos preparar para todo lo que implica, pero sí nos hemos preparado para enfrentar situaciones adversas”.

Arellano concluye: “Ha sido un trabajo arduo, pero uno, que tiene un objetivo fijo, ve resultados a la larga. Si no actuamos en estos momentos, los resultados van a ser distintos. Y si todos pensamos así, probablemente vamos a mejorar la condición que tenemos actualmente”.

Catalina Araya

Estudiante de Periodismo de la Universidad de Chile

Felipe Arancibia

Estudiante de Periodismo de la Universidad de Chile